Инцидент в лаборатории микробиологии колледжа привел к тому, что 33 человека — студенты, преподаватели и лаборанты — были ошибочно признаны подвергшимися воздействию смертельно опасной бактерии Neisseria meningitidis. В результате 32 человека начали профилактический курс антибиотиков, а двое перенесли люмбальные пункции (спинномозговые пункции) из-за легких симптомов. Однако, как выяснилось, реальной угрозы не было: все идентифицировали безвредный микроорганизм, что стало возможным из-за его атипичных свойств. Инцидент описан в свежем выпуске Morbidity and Mortality Weekly Report.
Что произошло
Студенты лабораторного курса по микробиологии должны были идентифицировать неизвестную бактерию, используя биохимические тесты и морфологическую характеристику. Предполагалось, что это будет Plesiomonas shigelloides — распространенный и неопасный микроорганизм, который может вызывать диарею у людей, но обычно не представляет серьезной угрозы.
Однако все студенты единодушно определили бактерию как Neisseria meningitidis — возбудителя менингита и сепсиса, которые могут быть смертельными. N. meningitidis передается воздушно-капельным путем и требует специальных мер предосторожности в лаборатории, включая респираторную защиту и биобезопасный шкаф. У студентов же были только перчатки и лабораторные халаты.
Преподаватели проверили результаты и не нашли ошибок: все тесты (грамотрицательный диплококк, оксидазо- и каталазоположительный, ферментация углеводов) соответствовали N. meningitidis.
Реагирование на инцидент
Университетские чиновники обнаружили, что в морозильной камере, где хранилась P. shigelloides, также находился флакон с маркировкой N. meningitidis. Было определено, что 33 человека могли быть подвергнуты воздействию. Государственные органы здравоохранения рекомендовали всем начать профилактический прием антибиотиков в течение 10 дней. 32 из 33 человек начали лечение. Двое обратились за неотложной помощью из-за головной боли и получили спинномозговые пункции для исключения инфекции.
Через несколько дней государственная лаборатория провела масс-спектрометрию и секвенирование полного генома и идентифицировала бактерию как Neisseria sicca — непатогенный родственник N. meningitidis. Повторные тесты на ферментацию углеводов, которые использовали студенты, дали те же результаты, что и у студентов. Оказалось, что этот изолят N. sicca был «атипичным ферментатором углеводов», что и привело к ошибочной идентификации.
Расследование и выводы
Государственные и федеральные органы провели расследование, чтобы выяснить, как опасный патоген оказался в одной морозильной камере с безвредными бактериями и как произошла путаница. Они обнаружили недостатки в инвентаризации, маркировке, хранении и разделении биологических материалов, а также недостаточный контроль за работой кладовщиков, отсутствие средств индивидуальной защиты и неполную документацию.
В отчете говорится: «Расследование выявило неадекватный контроль запасов для идентификации, маркировки, хранения и разделения биологических материалов в соответствии с методами обращения и условиями содержания». Также отмечены «ограниченный надзор за сотрудниками склада, недостаточная доступность и использование средств индивидуальной защиты, а также недостаточная документация по инвентаризации образцов, их утилизации и цепочке хранения».
Университет пересмотрел свои процедуры и протоколы после инцидента.
Что это значит
Этот случай подчеркивает важность строгих лабораторных процедур и контроля качества даже в учебных заведениях. Ошибочная идентификация микроорганизма привела к ненужному медицинскому вмешательству и психологическому стрессу для 33 человек. Хотя все закончилось благополучно, инцидент демонстрирует, как сбои в лабораторной практике могут иметь серьезные последствия. Улучшение инвентаризации, обучения и использования средств защиты может предотвратить подобные ситуации в будущем.
Комментарии · 0
Войдите, чтобы участвовать в обсуждении.